ビザの申請用紙の記入例
※すべてアルファベット、黒または青のボールペンなどで記入すること。
※これは日本のカンボジア王国大使館で申請する場合の申請用紙の例です。
e-ビザ、他国や空港、国境で取得する場合、形式は変わりますが、記入内容は概ね同じです。
※これは日本のカンボジア王国大使館で申請する場合の申請用紙の例です。
e-ビザ、他国や空港、国境で取得する場合、形式は変わりますが、記入内容は概ね同じです。
１． 姓
２． 名
３． 性別
（男性：Male
女性：Female）
４． 生年月日
Ｄ（日）、Ｍ（月）
Ｙ（年）の順で記入。
５． 出身地
（例：日本の東京生ま
れの場合は
TokyoJapan と記入）
６． 出生時の国籍
（例：日本国籍なら
Japanese と記入）
７． 現在の国籍
（例：日本国籍なら
Japanese と記入）
８． パスポートに記載の
有効国
（例：一般旅券なら
All と記入）
９． 入国予定日
※生年月日を参照
１０．出国予定日
※生年月日を参照
１１．入国予定地名
（例：シェムリアップ国
際空港から入国する
場合は SiemReap と
記入）
１２．入国交通機関
飛行機：Airplane
船：Ship
自動車：Car
１３．カンボジアでの住所
（例：ホテル名を記入
予約がなくても必ずど
こかのホテル名を記
入すること。）
１４．パスポート番号
１５．パスポートの発給地名
（例：東京でも発給の
場合は TokyoJapan と
記入）
１６．パスポート発給年月日
※生年月日を参照
１７．パスポートの有効期限
※生年月日を参照
２． 名
３． 性別
（男性：Male
女性：Female）
４． 生年月日
Ｄ（日）、Ｍ（月）
Ｙ（年）の順で記入。
５． 出身地
（例：日本の東京生ま
れの場合は
TokyoJapan と記入）
６． 出生時の国籍
（例：日本国籍なら
Japanese と記入）
７． 現在の国籍
（例：日本国籍なら
Japanese と記入）
８． パスポートに記載の
有効国
（例：一般旅券なら
All と記入）
９． 入国予定日
※生年月日を参照
１０．出国予定日
※生年月日を参照
１１．入国予定地名
（例：シェムリアップ国
際空港から入国する
場合は SiemReap と
記入）
１２．入国交通機関
飛行機：Airplane
船：Ship
自動車：Car
１３．カンボジアでの住所
（例：ホテル名を記入
予約がなくても必ずど
こかのホテル名を記
入すること。）
１４．パスポート番号
１５．パスポートの発給地名
（例：東京でも発給の
場合は TokyoJapan と
記入）
１６．パスポート発給年月日
※生年月日を参照
１７．パスポートの有効期限
※生年月日を参照
１８．職業
学生：Student
会社員：OfficeWorker
公務員：
GovermmentEmployee
主婦：Housewife
サービス業：
ServiceJob
自営業：Selfemployed
無職：
WithoutOccupation
１９．現在の住所
（日本で申請する場合
は日本の住所、海外で
申請する場合は宿泊
先のホテル名と住所を
記入）
２０．現在の住所の電話番
号とファクス番号
２１．勤務先の住所
２２．入国目的
（通常の観光旅行なら
Touristの箇所に印をつ
ける）
２３．出国予定地名
（例：シェムリアップ国
際空港から入国する
場合は SiemReap と
記入）
学生：Student
会社員：OfficeWorker
公務員：
GovermmentEmployee
主婦：Housewife
サービス業：
ServiceJob
自営業：Selfemployed
無職：
WithoutOccupation
１９．現在の住所
（日本で申請する場合
は日本の住所、海外で
申請する場合は宿泊
先のホテル名と住所を
記入）
２０．現在の住所の電話番
号とファクス番号
２１．勤務先の住所
２２．入国目的
（通常の観光旅行なら
Touristの箇所に印をつ
ける）
２３．出国予定地名
（例：シェムリアップ国
際空港から入国する
場合は SiemReap と
記入）
２４．出国交通機関
飛行機：Airplane
船：Ship
自動車：Car
２５．おもな訪問先
（例：アンコールワットと
プノンペンを訪問する
場合は AngkorWat、
PhnomPenh と記入）
２６．カンボジアへは初めての訪問か？
２７．１２歳以下の同伴する子供
（例：いない場合は無
記入、いる場合はそれ
それぞれの姓、名、性
別、生年月日、現在の
住所、パスポート番号
を記入）
２８．カンボジアに在住する親類
上記２７を参照
２９．ビザの申請日
※生年月日を参照
３０．サイン
（必ずパスポートと同じ
サインを記入）
飛行機：Airplane
船：Ship
自動車：Car
２５．おもな訪問先
（例：アンコールワットと
プノンペンを訪問する
場合は AngkorWat、
PhnomPenh と記入）
２６．カンボジアへは初めての訪問か？
２７．１２歳以下の同伴する子供
（例：いない場合は無
記入、いる場合はそれ
それぞれの姓、名、性
別、生年月日、現在の
住所、パスポート番号
を記入）
２８．カンボジアに在住する親類
上記２７を参照
２９．ビザの申請日
※生年月日を参照
３０．サイン
（必ずパスポートと同じ
サインを記入）
